Manejo de las Intoxicaciones


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INTOXICACIÓN
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1. Tratamiento Base

Mantener con vida al paciente:

  • Control de signos vitales, observar sobre todo si respira.
  • Establecer la secuencia del ABC de la reanimación es decir:
A Vía Aérea permeable. Aspiración de secreciones.
B Respiración del paciente ¿respira?.
C Circulación. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si están ausentes iniciar inmediatamente la reanimación con masaje cardíaco y respiración boca a boca.

Iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicación:

Si el paciente está consciente y coopera se debe proceder a:

A Evitar la absorción del tóxico.
B Favorecer la absorción del tóxico.
C Facilitar la eliminación del tóxico.
D Antagonizar el tóxico.

Evitar la absorción del tóxico:

Una vez hecho el diagnóstico de intoxicación, debe iniciarse de inmediato el tratamiento, y la primera fase de éste es evitar la absorción del tóxico. Para cumplir con este objetivo, debemos practicar el vaciamiento gástrico. El vaciamiento gástrico puede ser efectuado mediante el jarabe de ipeca o el lavado gástrico.

Jarabe de Ipeca:
Dosis: Edad:
10 mL 6 meses a 5 años.
15 mL 6 años a 10 años.
30 mL mayor de 10 años.

Si a los 20 minutos no se obtiene una respuesta adecuada, se puede indicar una segunda dosis.

Contraindicaciones:

Compromiso de conciencia. Ingesta de substancias cáusticas. Intoxicaciones por substancias que comprometan rápidamente el Sistema Nervioso Central. Hidrocarburos Alifáticos.

Lavado Gástrico:

El volumen de lavado gástrico debe ser de 15 mL por kg de peso del paciente y deben llevarse a cabo tantos lavados como sea necesario para “limpiar" el estómago. El líquido a utilizar debe ser suero fisiológico para evitar la aparición de hiponatremia e intoxicación acuosa.

Favorecer la absorción del tóxico:

Carbón Activado 50 a 100 gramos. Este puede ser dado a beber disuelto en agua o jugo, o administrarse por sonda nasogástrica.

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2. Organoclorados

Presentación Clínica

Sintomatología: pueden aparecer 30 minutos a 6 horas después de la intoxicación.

Neurológico: excitación del Sistema Nervioso Central con temblor, agitación, dolor de cabeza, desorientación, convulsiones y/o coma. Convulsiones pueden ser la primera manifestación de toxicidad.

Respiratorio: tos o cianosis puede desarrollarse si ocurre aspiración del hidrocarburo, solvente del tóxico.

Gastrointestinal: náuseas, vómitos o diarrea.

Tratamiento

Tratamiento Base:

  • Convulsiones: pueden ser controladas con Diazepam o Lorazepam inicialmente. Si éstas persisten, usar Fenobarbital intravenoso.
  • Diazepam: 0,1 - 0,2 mg/kg IV.
  • Fenobarbital: 10 - 15 mg/kg IV en infusión lenta (sobre 20 minutos).
  • Arritmias: pueden ser tratadas con Lidocaína, 1 mg/kg IV.

Favorecer la eliminación:

Repetidas dosis de Carbón Activado (0,5 g/kg cada 2-6 horas) o Colestiramina pueden ser administradas para interrumpir la circulación enterohepática. Peritoneo, diálisis, exsanguineo transfusión y hemoperfusión no se ha visto un efecto beneficioso debido al largo volumen de distribución de estos agentes.

En caso de intoxicación por vía dérmica, quitar ropa y bañar al paciente con agua fría y jabón.

Antídotos

No existe antídoto para este grupo químico.

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3. Organofosforados

Presentación Clínica

Sintomatología: síntomas suelen aparecer 1 - 24 horas después de la intoxicación.

Ocular: miosis, lagrimación y visión borrosa.

Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipotensión, arritmias, bloqueo de la conducción.

Respiratorio: disnea, taquipnea, incremento de las secreciones bronquiales, broncoespasmo, edema pulmonar.

Neurológico: ansiedad, ataxia, dificultad para hablar, convulsiones, disminución del nivel de conciencia con confusión.

Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Tratamiento

  • ABC de la reanimación.
  • Manejar vía aérea permeable, con frecuente aspiración de secreciones y soporte respiratorio. Intubación puede ser requerida para facilitar el control de las secreciones.
  • Descontaminación Dérmica: quitar ropa y bañar con agua fría y jabón.
  • Descontaminación Gastrointestinal: lavado gástrico con protección de la vía aérea. (Este no es benéfico si han pasado más de 60 minutos o si la cantidad ingerida es muy pequeña).
  • Convulsiones: pueden ser controladas con Diazepam en primer término. Si éstas son recurrentes, usar Fenobarbital

Tratamiento Específico:

Atropinización 0,5 - 2 mg IV inicialmente, repetir frecuentemente como sea necesario. Altas dosis de Atropina (sobre 100 mg) puede ser necesario en caso severo.

Antídotos

Pralidoxima Adultos:
1 - 2 g IV
Niños:
25 - 50 mg / kg. (Máx. 1 g)
Obidoxima (Toxogonin R) Adultos:
250 mg (Máximo 750 mg)
Niños:
4 - 6 mg/kg cada 4 - 6 horas (Máx. 250 mg)

Favorecer eliminación

Diálisis y Hemoperfusión no está indicada.

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4. Piretrinas

Presentación Clínica

Sintomatología: de 15 minutos a 1 hora.

Piel: eritema, vesiculaciones y leves parestesias.

Pulmonar: rinitis, irritación bronquial y edema de la mucosa oral. Tos, dolor de pecho, especialmente en pacientes sensibilizados. Exposición crónica puede producir una neumonitis hipersensible con tos, disnea y broncoespasmo.

Gastrointestinal: náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal, puede ocurrir con la ingesta o inhalaciones.

Neurológico: excitación del Sistema Nervioso Central, temblor, incoordinación, parálisis y convulsiones con ingestas masivas.

Tratamiento

  • ABC de la reanimación.
  • Tratamiento Base: Tratar broncoespasmo o anafilaxia si ocurre. Observar pacientes con ingesta masiva por 4 - 6 horas.
  • Descontaminación dérmica: Retirar ropa y lavar con agua fría y jabón.

Antídotos

No existen antídotos

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5. Carbamatos

Presentación Clínica

Sintomatología: ésta suele aparecer más rápidamente que en los organofosforados y usualmente ocurre entre los 15 minutos y las 2 horas.

Cardiovascular: bradicardia, hipotensión e hipertensión.

Respiratorios: aumento de las secreciones bronquiales, disnea.

Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.

Oculares: miosis, visión borrosa.

Tratamiento

  • ABC de la reanimación.
  • Mantener vía aérea permeable y proporcionar asistencia ventilatoria si fuese necesario. Tratamiento del coma y convulsiones si estas ocurren. Observar por 4 - 6 horas. Algunos pacientes requieren observación más prolongada.

Tratamiento Específico:

  • Atropina: 0,5 - 2 mg IV o IM para el tratamiento de las manifestaciones muscarínicas (bradicardia y broncorrea).
  • Pralidoxima: ésta no es generalmente recomendada, porque atropina sola es suficiente y la inhibición de la enzima colinesterasa es reversible, Ahora si existe la posibilidad del carbamato este asociado a un organofosforado, la pralidoxima puede ser usada.
  • Descontaminación dérmica: quitar ropa y lavar con abundante agua fría y jabón.

Favorecer la Eliminación

Diálisis y hemoperfusión no están indicadas porque la duración de la toxicidad es corta y la terapia con atropina es efectiva.

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6. Ditiocarbamatos

Presentación Clínica

Síntomas colinérgicos no ocurren seguida la exposición de estos productos.

Cardiovascular: reacción Antabus es posible seguida a la ingesta de alcohol (dolor de cabeza, taquicardia, sudoración, hipotensión).

Neurológicos: ataxia, parálisis, hipotermia, neuropatía periférica.

Gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarrea.

Genitourinario: dos casos de falla renal han sido descritos.

Dermatológico: irritación de las mucosas

Tratamiento

Tratamiento Base: Administración de Oxígeno por distress tipo antabus.

  • Manejar convulsiones con fenobarbital o diazepam.
  • Exposición Inhalatoria: mantener al paciente en lugar fresco y monitoreo del distress respiratorio.
  • Administrar oxígeno humedificado al 100%.
  • Exposición Dérmica: lavar con jabón y agua fría.

Antídoto

No existe antídoto.

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7. Dinitrofenoles

Presentación Clínica

Sintomatología: aparición rápida de síntomas.

Ocular: cataratas, glaucoma secundario, paresias de acomodación y nistagmo.

Cardiovascular: taquicardia y otras arritmias.

Respiratorio: disnea, taquipnea, cianosis y edema pulmonar.

Neurológico: dolor de cabeza y confusión; convulsiones y coma en casos severos.

Gastrointestinal: náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Hepático: daño hepático, aparición de ictericia.

Genitourinario: falla renal 12 - 72 horas después de la exposición.

Otros: acidosis, deshidratación, hiperpirexia, metahemoglobinemia, agranulositosis y anemia hemolítica.

Tratamiento

  • ABC de la reanimación.
  • Tratamiento Base: Reducción de fiebre con medidas físicas (CONTRAINDICADOS LOS SALICILATOS), administrar oxígeno, fluidos y tratar convulsiones.
  • Exposición dermal: lavar abundantemente con agua fría y jabón. Hemodiálisis o forzar diuresis no son efectivas.

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8. Clorofenoxiacetatos

Presentación Clínica

Sintomatología: suelen aparecer entre 2 - 24 horas después de la exposición. Irritación de todas las mucosas.

Cardiovascular: taquicardia.

Neurológico: vértigo, dolor de cabeza, malestar general, espasmo, rebdomiolisis.

Gastrointestinal: vómitos y diarrea.

Hepático: elevación LDH, SGOT y SGPT.

Geniturinario: albuminuria y daño renal con insuficiencia, aumento de creatinina y uremia.

Tratamiento

Antídoto

No existe.

Diuresis alcalina. Hemodiálisis no es efectiva.

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9. Fenoles

Presentación Clínica

Sintomatología:

Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, arritmias ventricular y supraventricular.

Neurológico: excitación del Sistema Nervioso Central, incluida las convulsiones, seguida de una depresión (coma).

Gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarrea.

Hepático: daño hepático 3 a 5 días después.

Piel y mucosas: irritación y quemaduras.

Hematológicos: metahemoglobinemia puede ocurrir después de la exposición de algunos fenoles (dinitrofenol, hidroquinona).

Tratamiento

Inhalatoria: remover a la víctima de la zona y administrar oxígeno.

Ingesta: NO inducir emesis, lavado gástrico con protección de la vía aérea. Tratar el coma. convulsiones, hipotensión y arritmias. Manejar la metahemoglobinemia con azul de metileno, en caso de que esta ocurra.

Dérmica: lavar profusamente con agua y jabón. Monitoreo ECG, función hepática y renal. Hemodiálisis o peritoneo diálisis no han sido evaluadas para remover fenoles, pero hemodiálisis puede ser efectiva para el control de los problemas ácido-básicos o electrolíticos.

Antídoto

No existe.

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10. Dipiridilos (Paraquat y Diquat)

Presentación Clínica

Paraquat es altamente tóxico.

Sintomatología:

Respiratorio: progresiva fibrosis pulmonar asociada con disnea y edema pulmonar ha sido notificada 3 a 14 días después de la exposición de paraquat. Esto no ocurre con diquat.

Gastrointestinal: sensación de quemaduras en boca y esófago asociado con ulceraciones.

Genitourinario: falla renal aguda 24 a 96 horas después de la exposición.

Hepático: transitorio daño hepático, pero reversible, 24 a 36 horas.

Inmunológico: depósitos de IgG y C3 puede ocurrir en el glomérulo.

Tratamiento

Administrar inmediatamente grandes cantidades de carbón activado.

Monitorizar los signos vitales. Administrar una terapia inmunosupresiva (corticosteroides y ciclosporina), aparentemente reduciría la mortalidad. NO administrar suplemento de oxígeno. Hemodiálisis con hemoperfusión puede ser útil.

Antídoto

No existe.

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11. Sales de Cobre

Presentación Clínica

Sintomatología.

Ocular: Irritación.

Cardivascular: hipotensión.

Neurológico: convulsiones.

Gastrointestinal: vómitos generalmente antes de 15 minutos de la ingesta, generalmente, verde-azulosos. Gastroenteritis hemorrágica, erosiones de mucosa. Sensación de quemadura en epigastrio, diarrea.

Hepático: hepatomegalia, ictericia 2-3 días post-exposición.

Genitourinario: oliguria seguido por anuria 24 a 48 horas post exposición. Hemoglobinuria y hematuria.

Hematológico: hemólisis.

Dermatológico: irritación severa.

Tratamiento

  • Contacto cutáneo: Lavar con abundante agua y jabón.
  • Ingestión: ABC de la reanimación. Dilución con 120-240 ml. de agua o leche.
  • Lavado gástrico.
  • Carbón activado y catártico salino.
  • Manejar la hipotensión con volumen y de ser necesario drogas vasoactivas y hospitalizar.
  • Quelación: debe ser iniciada inmediatamente si el paciente esta sintomático BAL (Dimercaprol): 3-5 mg/kg/dosis IM profundo cada 4 horas por 2 días, cada 4-6 horas por 2 días más, luego cada 4-12 horas por hasta 7 días más. Penicilamina: 250 mg 4 veces al día por hasta 5 días con el estómago vacío.
  • Obtener Hemograma, test de función hepática y renal y niveles plasmáticos de cobre.

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12. Fosfuros

Presentación clínica

Alta toxicidad celular. Post ingestión se describen tres estados:

  1. Graves síntomas gastrointestinales y neurológicos, a menudo colapso cardiovascular.
  2. Un período libre de sintomatología.
  3. Falla renal y hepática, shock, diátesis hemorrágica y grave toxicidad neurológica.

Sintomatología:

Cardiovascular: arritmias, cambios en ECG, colapso.

Respiratorio: irritación.

Neurológico: cefalea, convulsiones y coma.

Gastrointestinal: vómitos.

Hepático: degeneración grasa.

Genitourinario: hematuria y falla renal. Metabólico: hipoglicemia,
hipocalcemia.

Dermatológico: quemaduras químicas dolorosas.

Tratamiento

El tratamiento es fundamentalmente sintomático y de soporte, no existe medicación específica. NO inducir emesis. Administrar Carbón Activado y catártico salino. Hipotensión, tratar con volumen y drogas vasoacticas si no responde hospitalizar. Las convulsiones manejarlas con diazepam, fenitoína o fenobarbital.

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13. Cumarinicos

Presentación Clínica

Período de latencia: 24 a 48 horas

Sintomatología:

Hematológicos: hemorragia es el más común de los síntomas manifestados con epistaxis, hemoptisis, sangramiento intestinal, equimosis, sangramiento de las encías. Prolongación del tiempo de protrombina se hace evidente a las 24 horas siendo su máxima expresión a las 36 a 72 horas.

Tratamiento:

Monitoreo tiempo de protrombina, a las 24 y 48 horas, si alguno de estos se viera alterado, obtención de éste se debe hacer más frecuente. Administrar carbón activado.

Terapia anticoagulante con Vitamina K1 (fitomenadiona).

Dosis l.V. : 10 - 50 mg (5 - 10 mg en niños).
Dosis l.M. : 5 - 10 mg (1 - 5 mg en niños).

Se puede repetir cada 6 horas.

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14. Compuestos Orgánicos de Bromuro

Presentación Clínica

Sintomatología:

Esta puede aparecer 3 a 12 horas después de la inhalación.

Cardiovascular: inhalación de altas concentraciones pueden provocar fibrilación ventricular.

Neurológicos: mareo, dolor de cabeza, letargia, confusión mental, convulsiones y coma.

Gastrointestinal: náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal.

Hepático: daño hepático.

Genitourinario: oliguría, anuria, y falla renal.

Hematológica: leucocitosis.

Tratamiento

Contacto Cutáneo: sacar ropas y lavar prolijamente con agua y jabón.

Ingesta: manejo sintomático, tratamiento de las convulsiones y el edema pulmonar.

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15. Compuestos Orgánicos de Mercurio

Presentación Clínica

Sintomatología:

Aguda: principalmente de tipo gastrointestinal, y neurológica.

Crónica: aparición fundamental de sintomatología neurológica.

Tratamiento

Manejo signos vitales. Uso de carbón activado.

Tratamiento específico:

Quelación: Penicilamina: 250 mg oral, cuatro tomas al día, en adultos; en niños 100 mg/kg/día, máximo 1 g/día, fraccionado en 4 tomas. BAL (Dimercaprol): está indicado para pacientes sintomáticos o con falla renal o alérgicos a la penicilamina.

3 - 5 mg/kg/dosis cada 4 horas, la primeras 48 horas (l.M.).

Luego 2.5 - 3 mg/ cada 6 horas por las segundas 48 horas, y cada 12 horas por siete días.

Hemodiálisis puede ser considerada en casos severos y después de la quelación ya que el complejo BAL mercurio es soluble y dializable.

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16. Derivados Ácido Sulfuroso

Presentación Clínica

Sintomatología:

Respiratorio: tos, opresión y sensación de quemadura en tórax, edema pulmonar, distrés respiratorio, neumonia.

Neurológico: cefalea, vértigo, excitación o depresión, pérdida de memoria. Temblores, convulsiones y muerte. Neuritis periférica post recuperación.

Gastrointestinal: dificultad para deglutir, enrojecimiento de lengua y faringe. Vómitos, dolor abdominal, diarrea.

Metabólico: acidosis metabólica.

Dermatológico: irritación, quemaduras.

Tratamiento

Inhalación: aire fresco, oxigenoterapia. Evaluación del tracto respiratorio por irritación, bronquitis o neumonitis.

Dérmica: lavar con abundante agua y jabón. En caso de exposición ocular irrigar con abundante agua por lo menos durante 15 minutos.

Ingestión: administrar carbón activado 1-2 g/kg. Evitar un balance hídrico negativo. Monitorizar en UCI.

Tratamiento es básicamente sintomático y de soporte.

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17. Talio Sulfato (Zelio)

Presentación clínica

Los síntomas usualmente se presentan 12 a 24 horas post exposición; el tracto gastrointestinal y Sistema Nervioso Central a menudo muestran los primeros signos de intoxicación.

Sintomatología:

Pérdida de cabello en 1-3 semanas.

Neuritis óptica.

Cardiovascular: hipertensión, arritmias cardíacas, bradicardia o taquicardia.

Respiratorio: muerte causada por parálisis respiratoria o neumonía.

Neurológico: síntomas precoces incluyen parestesias, mialgias, sensación de quemadura periférica, cefalea, daño nervios craneanos, convulsiones, delirio, coma, neuropatía periférica, dolor severo. Tardíamente puede producir ataxia, movimientos coreiformes, demencia, depresión o psicosis. El daño neurológico es lento de resolver y puede ser permanente.

Gastrointestinal: anorexia, salivación, diarrea, estomatitis, dolor abdominal paroxístico importante, vómitos y hemorragia.

Genitourinario: proteinuria, oliguría, hematuria.

Otros: los síntomas de la intoxicación crónica pueden ser inespecíficos y la intoxicación por talio no sospecharse hasta que aparecen la alopecía y el daño renal.

Tratamiento

Lavado gástrico y Carbón Activado 1-2 g/kg de peso. Monitoreo cardíaco y de función renal y hepática.

Antídoto

Azul de Prusia: Administrar 250 mg/kg/día vía nasoyeyunal en 2 a 4 dosis. La terapia se mantiene hasta que se excreten en orina menos de 0,5 microgramos/24 horas. Este uso no está aprobado por la FDA, siendo utilizada principalmente en Europa.

La hemodiálisis está indicada en caso de falla renal.

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18. Cianuros

Presentación clínica

Sintomatología:

La muerte puede ocurrir en minutos. ADMINISTRAR INMEDIATAMENTE OXIGENO 100% Y OBTENER EL KIT DE ANTIDOTOS.

Cardiovascular: hipertensión y taquicardia seguido de bradicardia e hipotensión. Arritmias cardíacas. Cianosis.

Respiratorio: taquipnea e hipernea seguida de rápida depresión respiratoria. Edema pulmonar.

Neurológico: inicialmente cefalea, vértigo y agitación, seguido de comportamiento combativo, coma, convulsiones y muerte.
Acido-Base: acidemia láctica y anion gap.

Dermatológico: papulas, rush, prurito y ulceraciones.

Tratamiento

Mantener la respiración del paciente; evitar la respiración boca-boca durante las maniobras de resucitación para prevenir la intoxicación. Administrar oxígeno. Estar preparados para la intubación endotraqueal.

Realizar lavado gástrico y administrar carbón activado 1-2 g/kg.

Preparar el Kit de antídotos para su uso en pacientes sintomáticos:

Ampolla de Nitrito de Amilo: inhalar el contenido de la ampolla por 30 segundos cada minuto hasta que sea administrado el Nitrito de Sodio. Usar una ampolla nueva cada 3 minutos.

Nitrito de Sodio: administar EV Adulto: 10 mL cada 5 minutos, niños: (con concentración de hemoglobina normal) 0,15 a 0,33 mL/kg hasta 10 mL. Repetir la mitad de la dosis inicial de Nitrito de Sodio 30 minutos más tarde si la respuesta no es satisfactoria. Monitorizar la presión arterial.

Reducir la velocidad de administración en caso de hipotensión.

Tiosulfato de Sodio: Administrar EV inmediatamente después del Nitrito de Sodio. Adulto, 50 mL de la solución al 25%; niños, 1,65 mL/kg de la solución al 25%. Repetir la mitad de la dosis inicial de Tiosulfato de Sodio 30 minutos más tarde si la respuesta no es satisfactoria. Oxígeno hiperbárico y hemodiálisis pueden ser útiles en casos graves que no respondan a otra terapia.

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19. Busulfan

Presentación clínica

Sintomatología:

Cardiovascular: colapso circulatorio y shock.

Respiratorio: edema pulmonar, asma bronquial.

Neurológico: encefalopatía hepática.

Gastrointestinal: gastroenteritis y hemorragia.

Hepático: hepatitis aguda.

Genitourinario: falla renal.

Hematológico: trombocitopenia y anemia. Metahemoglobinemia.

Dermatológico: úlceras profundas, dermatitis.

Inmunológico: exposición a vapores puede resultar en reacción anafiláctica.

Tratamiento

Piel: lavar con abundante agua. Contacto en ojos irrigar durante 15 minutos con agua; consultar a oftalmólogo.

Ingestión: diluir con agua o leche 240 a 480 mL en adulto y 15 mL/kg en niños. NO inducir el vómito. Administrar ácido ascórbico 1 g por 0,135 g de cromio elemental. Realizar lavado gástrico. Forzar diuresis; después de hidratar administrar furosemida 1 mg/kg hasta 40 mg/dosis.

Diuresis alcalina administrando bicarbonato de sodio para mantener un pH menor de 7,5.

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Fuente: Paris M., Enrique; Concha S.,Flor; Ríos B., Juan Carlos. Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos. Pontificia Universidad Católica de Chile.

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